Дифтерия

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, вызванное коринебактериями. Отличительной чертой возбудителя является способность выделять экзотоксин, являющийся причиной поражения сердечно-сосудистой, нервной и мочеполовой системы.

Болезнь характеризуется выраженной интоксикацией, воспалением миндалин с образованием налета, увеличением лимфатических узлов.

Инфекция легко передается от человека к человеку. Ранее вспышки болезни имели массовый характер, но благодаря вакцинации их количество снизилось.

Причины заболевания

Возбудитель дифтерии – бактерия Corynebacterium diphtheria. Это грамотрицательная палочка, продуцирующая экзотоксин.

Источником инфекции является человек. Дифтерийная палочка попадает в организм следующими путями:

• воздушно-капельным;
• контактно-бытовым;
• алиментарным.

Для заболевания характерна сезонность. Чаще всего вспышки происходят в осенне-зимний период, это связано со снижением иммунитета.

Восприимчивость к инфекции высокая. Заражение происходит в разных возрастных группах, но особую опасность представляет для детей.

Факторы риска:

• отказ от вакцинации;
• пребывание в районах с плохим санитарным состоянием;
• поездки в эндемичные районы;
• несоблюдение личной гигиены.

Возбудитель может длительное время оставаться во внешней среде. Во время кипячения или при обработке дезинфицирующими средствами погибает в течение нескольких минут. Имеет чувствительность к цефалоспоринам и пенициллинам.

Патогенез дифтерии

Возбудитель попадает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей (глотка, носовые ходы, гортань), реже через глаза и кожные покровы.

Попадая на слизистую, начинает активно размножаться, вырабатывая экзотоксин. Именно с действием токсина связано возникновение осложнений со стороны нервной, мочеполовой и сердечно-сосудистой системы.

Так как бактерия выделяет токсин, то происходит расширение сосудов и повышение их проницаемости – развивается воспаление. В результате этого в организме повышается количество фибриногена, который образует фибрин. Из-за чего на слизистой оболочке миндалин возникает налет.

В процесс вовлекаются и лимфатические узлы. Это происходит из-за выработки медиаторов воспаления. Лимфатические узлы увеличиваются в размерах, воспаляются.

При распространении токсина развивается отек тканей шеи на фоне повышенной проницаемости сосудов.

Затем через сосуды токсин попадает в системный кровоток, поражая органы – мишени. Особая чувствительность у дифтерийного токсина к сердцу, нервной системе и почкам.

Системное воспаление встречается при тяжелых формах инфекции. Тяжесть напрямую зависит от состояния здоровья пациента и иммунитета к инфекции.

Симптомы и признаки

Инкубационный период составляет от 3 до 10 дней. Болезнь начинается с синдрома общей инфекционной интоксикации, повышения температуры тела, боли в горле.

Клинические проявления зависят от формы заболевания и ее локализации.

Симптомы типичной формы дифтерии зева (островчатая и пленчатая):

• лихорадка до 38-39 ℃;
• боли в горле при глотании;
• увеличение подчелюстных лимфатических узлов;
• вялость, слабость;
• головная боль.

При осмотре наблюдается:

• Налет на миндалинах белого или сероватого цвета. При островчатой форме он покрывает миндалины участками или точечно, а при пленчатой форме – всю поверхность.
• Пленки на миндалинах трудноотделимы, при попытке удалить шпателем – кровоточат.
• Миндалины рыхлые, увеличенные.
• Небные дужки и слизистая оболочка зева гиперемированный, со слегка цианотичным оттенком.

Симптомы распространенной формы:

• интоксикация носит выраженный характер;
• повышение температуры тела выше 38,5 ℃;
• резкие боли при глотании;
• увеличение лимфатических узлов, умеренная болезненность;
• неприятный запах изо рта;
• головная боль;
• слабость, вялость.

При осмотре налет распространяется не только на миндалины, но и на слизистую полости рта.

Токсические формы имеют более выраженные симптомы интоксикации и тяжелое течение. Особенностью является образование отека подкожно-жировой клетчатки шеи. Такое образование безболезненное, структура «тестообразная». 

 Более редкие формы имеют свои признаки и течение.

Нередко дифтерия гортани осложняется стенозом (дифтерийный круп). Проявляется следующими симптомами:

• сухой кашель;
• осиплость голоса;
• отдышка;
• затруднение вдоха и выдоха;
• шумное дыхание;
• бледность и цианоз кожных покровов.

Такое состояние требует срочной медицинской помощи, так как стеноз может привести к асфиксии.

Симптомы атипичной (катаральной) формы:

• умеренные боли в горле;
• увеличение лимфатических узлов;
• субфебрильная температура тела.

Атипичное течение встречается редко, выздоровление наступает на 2-3 сутки.

Классификация и стадии

Болезнь имеет несколько классификаций.

Выделяют следующие локализации дифтерии:

• ротоглотка;
• гортань;
• глаза;
• уши;
• половые органы;
• нос;
• кожа.

По формам;

• типичная форма дифтерии;
• атипичная форма (катаральное воспаление, бактерионосительство).

По распространенности;

• локальная (островчатая, пленчатая);
• распространенная;
• токсическая форма (3 степени);
• гипертоксическая;

По степеням тяжести:

• легкая степень тяжести;
• средняя степень тяжести;
• тяжелая степень.

По течению:

• осложненная;
• не осложненная.

Свои особенности в классификации имеет дифтерия гортани. Она проходит несколько стадий развития:

• катаральная;
• стенотическая;
• асфиксическая.

Осложнения

Дифтерия опасна своими осложнениями. Они могут развиться как в острый период заболевания, так и спустя несколько недель. Чаще всего встречаются следующие:

• инфекционно-токсический шок;
• миокардит (воспаление сердечной мышцы);
• асфиксия (при истинном дифтерийном крупе);
• гломерулонефрит;
• некроз;
• параличи;
• инфекционная полинейропатия (поражение периферических нервов).

Диагностика

Диагностика включает в себя оценку клинической картины, инструментальные и лабораторные исследования.

Врач проводит осмотр зева пациента, оценивает состояние лимфатических узлов, их подвижность и болезненность.

В процессе сбора анамнеза врач уточняет, проводилась ли вакцинация, и были ли контакты с больными дифтерией.

Лабораторные исследования:

• клинический анализ крови;
• биохимическое исследование;
• общий анализ мочи;
• определение антител к инфекции;
• мазок из зева и носа для определения возбудителя.

Инструментальные методы:

• УЗИ почек;
• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенография носовых пазух;
• электрокардиография (ЭКГ);
• эхокардиография (УЗИ сердца).

Инструментальные исследования носят вспомогательный характер. С их помощью можно определить развитие осложнений.

Лечение дифтерии

Лечение комплексное и направлено на устранение возбудителя в организме, уменьшение симптомов и предупреждение осложнений.

Терапия заболевания проводится только в условиях инфекционного стационара. При благоприятном течении срок госпитализации составляет 10-15 суток. Если состояние больного тяжелое и выздоровление идет медленно – 21-30 дней.

Режим при заболевании – постельный. Это связано с высоким риском осложнений со стороны сердца.

Лечение включает в себя применение противодифтерийной сыворотки и лекарственных препаратов. Но в некоторых случаях может потребоваться хирургическое лечение.

Расчет дозировки проводится с учетом состояния больного, чем тяжелее течение, тем больше доза.

Сыворотка вводится однократно, внутримышечно или внутривенно.

Терапия с помощью лекарственных препаратов бывает симптоматической и патогенетической.

Патогенетическая терапия заключается в устранении возбудителя. Для этого используются антибактериальные препараты широко спектра действия.

Наиболее эффективные средства:

Пиостацин (Пристинамицин) табл. 500 мг №16. Относится к антибиотикам из группы макролидов. Препарат используется в комплексной терапии при лечении дифтерии, хорошо переносится, имеет низкую токсичность и может служить заменой антибиотиков из других групп.

Симптоматическое лечение включает в себя:

• жаропонижающие препараты;
• антисептические спреи для орошения горла;
• противовоспалительные пастилки для рассасывания;
• антигистаминные препараты;
• обезболивающие и спазмолитические средства;
• седативные препараты.

При тяжелом течении могут назначаться внутривенные инфузии, глюкокортикостероиды.

Питание в остром периоде должно быть легко усвояемым, термически, механически и химически щадящим. Особое внимание уделяется питьевому режиму.

Рекомендуется обильное теплое питье (морсы, чаи, компоты) для уменьшения интоксикации.

Прогноз и профилактика

При несвоевременном лечении прогноз благоприятный. Но наиболее высокий риск смертности от дифтерии у детей до 5 лет и взрослых старше 45 лет.

Самым надежным методом профилактики является вакцинация.

Курс проводят начиная с детского возраста (в 2, 4, 6 месяцев жизни), затем следует ревакцинация в полтора года. После чего повторное введение вакцины проводится каждые 10 лет.

Для предупреждения заболевания используются комбинированные вакцины. В детском возрасте это АКДС, в которую также входит коклюш и столбняк. А у взрослых АДС –М.

Список литературы

• Под ред. проф. В. Н. Тимченко и проф. Л. В. Быстряковой, «Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов» 2001.
• Бережнова И. А., «Инфекционные болезни: Учеб, пособие» 2007.
• Инфекционные болезни и эпидемиология (В. И. Покровский, Г. С. Пак, В. И. Брико, 2007).